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협의기준초과부담금조정신청서 〔별지 제○호 서식〕 (앞쪽) 협의기준초과부담금조정신청서 처리기간 ○ 일 ①대 상 시 설 명 신 청 인 ②상호(사업장명칭) ③성명(대 표 자) ④주민등록번호 ⑤사업장위치 (전화번호 : ) 당 초 부 과 내 역 ⑥ 납부통지서 수 령 일 ⑦납부통지서 발행번호 ⑧부과일시 ⑨부과금액 ⑩납부기한 ⑪환급금수령 계좌번호 ⑫조정신청사유 환경영향평가법시행령 제○조의○제○항의 규정에 의하여 초과부담금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 사 업 자 ...(서명 또는 인) 귀하 ※ 구비서류 : 조정입증서류 ○부 수수료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○.승인 (신문용지 ○g/㎡)