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[별지..제○○호의○..서식] (앞쪽) 근 로 내 역 확 인 신 고 서 ( 년 월분) 처리기간 ※ 이 서식은 ○월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자에 대해서만 뒤쪽 기재요령을 참고하여 작성하여 주시기 바랍니다. ○ 일 "① 사업장관리번호(또는 고용보험 하수급인 관리번호 : 건설공사등의 미승인하수급인에 한함)" ② 사 무 조 합 번 호 ③ 사 업 장 명 ( 사무조합명 ) ④ 공 사 명 ⑤ 소 재 지 (전화번호 : ) ⑥ 고용관리책임자(※건설업에 한함) 성 명 주민등록번호 ⑦ ⑧ ⑨ 주소 또는 이메일 ⑩ ⑪ 근 로 일 수 (“ ” 표 ...시) ⑫ ⑬ ⑭ 성 명 주민등록번호 (전화번호 또는 휴대폰) 직종 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ 근로 일평균 임금총액 이직사유 ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ 일수 근로시간 ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ 고용보험법시행령 제○○조제○항 단서 및 동법시행규칙 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 확인하여 신고합니다. 년 월 일 신고인(사업주ㆍ대표자) : (서명 또는 인) □ 고용보험사무조합 : (서명 또는 인) 지방노동(청ㆍ사무소)장 귀하 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다 . ※접수 번호 ※결재 담 팀 과 청(소) 결재연월일 일자 당 장 장 장 [ 기 재 요 령 ] ○. 근로내역확인신고서는 법제○조제○호의 규정에 의한 일용근로자를 위한 서식이므로 일용근로자가 아닌 자는 별지 제○○호서식ㆍ제○○호서식으로 신고하여야 합니다. ※ 일용근로자는 “○일 단위로 근로계약을 체결하는 자(묵시적 계약체결 포함)” 또는 “근로계약기간이 ○월 미만인 자”를 말합니다. ○. ①고용보험 하수급인관리번

국민연금건강보험고용보험취득신고서 [별지 제○○호의○서식] (앞 쪽) 근로내역확인신고서( 년 월분) ※ 이 서식은 ○월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자에 대해서만 뒤쪽 기재요령을 참고하여 작성하여 주시기 바랍니다. 처리기간 ○ 일 ① 사업장관리번호(또는 하수급인 관리번호 : 건설공사등의 미승인 하수급인에 한함) ②사무조합번호 ③ 사업장명(사무조합명) ④공 사 명 ⑤ 소 재 지 (전화번호: ) ⑥ 고 용 관 리 책 임 자(※건설업에 한함) 성 명 주민등록번호 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨주소 또는 이메일 (전화번호 또는 휴대폰) ⑩직 ...종 ⑪ 근로일수 (“○”표시) ⑫일 평균 근로시간 ⑬임금총액 ⑭이직 사유 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ 근로일수 ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ( ) 일 시간 원 ( ) 일 시간 원

[별지 제○○호의○서식] <개정 ○○○○.○○.○○> (앞 쪽) 근로내역확인신고서( 년 월분) ※ 이 서식은 ○월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자에 대해서만 뒤쪽 기재요령을 참고하여 작성하여 주시기 바랍니다. 처리기간 ○ 일 ① 사업장관리번호(또는 하수급인 관리번호 : 건설공사등의 미승인 하수급인에 한함) ②사무조합번호 ③ 사업장명(사무조합명) ④공 사 명 ⑤ 소 재 지 (전화번호: ) ⑥ 고 용 관 리 책 임 자(※건설업에 한함) 성 명 주민등록번호 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨주소 또는 이메일 (전화번호 또는 휴대폰) ... ⑩직 종 ⑪ 근로일수 (“○”표시) ⑫일 평균 근로시간 ⑬임금총액 ⑭이직 사유 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ 근로일수 ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ( ) 일 시간 원 ( ) 일 시간 원

[별지..제○○호의○..서식] (앞쪽) [별지..제○○호의○..서식] (앞쪽) 근 로 내 역 확 인 신 고 서 ( 년 월분) ※ 이 서식은 ○월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자에 대해서만 뒤쪽 기재요령을 참고하여 작성하여 주시기 바랍니다. 처리기간 ○ 일 ① 사업장관리번호(또는 고용보험 하수급인 관리번호 : 건설공사등의 미승인하수급인에 한함) ② 사 무 조 합 번 호 ③ 사 업 장 명 ( 사 무 조 합 명 ) ④ 공 사 명 ⑤ 소 재 지 (전화번호 : ) ⑥ 고용관리책임자(※건설업에 한함) 성 명 주 민 등 록 번 호 ⑦ 성 명 ... ⑧ 주민등록번호 ⑨ 주소 또는 이메일 (전화번호 또는 휴대폰) ⑩ 직종 ⑪ 근 로 일 수 (“○” 표시) ⑫ 일평균 근로시간 ⑬ 임금총액 ⑭ 이직사유 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ 근로 일수 ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○

근 로 내 역 확 인 신 고 서 ( ○○○○ 년 ○ 월분) "처리 기간" ※ 이 서식은 ○월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자에 대해서만 뒤쪽 기재요령을 참고하여 작성하여 주시기 바랍니다. ○일 사업장관리번호 (또는 하수급인 관리번호 : 건설공사 등의 미승인하수급인에 한함) ○○○○○ 사무조합번호 ○○○○○ 사업장명 ㈜ooo 공 사 명 aaa 소 재 지 대구광역시달서구진천동 ( 전화번호 : ○○○ ○○○ ○○○○ ) 고용관리 책임자 (건설업에 한함) 성 명 박철수 주 민 등 록 번 호 ○○○○○○ ○○○○○○○ 성명 "주민등록 번 ...호" "주소 또는 이메일 (전화번호 또는 휴대폰번호" 직종 "근로일수 (""○""표시)" "일평균 근로시간" "임금 총액" "이직 사유" ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ "근로 일수" ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ 김희철 ○○○○○○ ○○○○○○○ 대구광역시달서구진천동 건설 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 일 ○ 시간 "○○○ ○○○ " 원 ( ○○○ ○○○○ ) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 일 시간 원 ( ) 일 시간 원 ( ) 일 시간 원 ( ) 일 시간 원 ( ) 일 시간 원 ( ) 일 시간 원 ( ) 일 시간 원 ( ) 고용보험법시행령 제○○조제○항 단서 및 동법시행규칙 제○○조제○항 단서의 규정에 따라 위와 같이 확인하여 신고합니다. 신고인(사업주.대표자) : 홍길동 (서명 또는 인) □ 고용보험사무조합 : 박철수 (서명 또는 인) "○○○○지방노동(청 사무소)장 귀하" ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※접 수 번호 ※ 결 재 담당 팀장 과장 청(소)장 "결재년 월일" 일자

시간외연장근로실시확인서 시간외 연장근로 실시 합의서 다음과 같이 시간외 연장근로를 실시키로 합의함. ○. 합의기간 : ○○OO년 O월 O일 ~ ○○OO년 O월 O일 ○. ○일의 연장근로시간 : 시간 분 ○. 합의후 ○일의 총근로시간 (휴게시간 제외) : 시간 분 ○. 합의대상 부서 및 근로자수 부 서 (업 무) 명 근 로 자 수 ○○OO년 O월 O일 대 표 자 : O O O (인) 근로자 대표: O O O (인)

○월 연장 근로수당 지급내역 성 명 일자 출근시간 퇴근시간 월급여 연장근로금액 야간근로금액 ○○시간근무액 휴일근무수당 수당계 ○○월 ○○일 ○:○○ ○○:○○ " ○ ○○○ ○○○ " " ○ ○○○ " " ○ ○○○ " " ○ ○○○ " " ○ ○○○ " " ○○ ○○○ " ○○월 ○○일 ○:○○ ○○:○○ " ○○ ○○○ " ○○ ○○○ ○○○ ○○○ ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○ ...○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 ○○월 ○○일 합 계 " ○ ○○○ " " ○ ○○○ " " ○ ○○○ " " ○ ○○○ " " ○○ ○○○ "