장해자 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 2)
"장해자" 관련 무료 서식 목록의 2페이지입니다.
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신체감정신청서 사 건 ○가단(합, 소)○ 손해배상(의) 원 고 ○ 피 고 ○ 이 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 신체감정을 신청합니다. 다음 ○. 입증취지 : 이 사건 사고로 인한 피고의 상해의 부위와 정도, 노동능력상실률, 향후 치료비, 향후 개호 여부 및 비용 등의 사실 ○. 감정대상 : ○(여자) ○. ○. ○. 생 서울 서초구 서초대로 ○ ○. 감정촉탁할 곳 : 법원이 정하는 적절한 병원의 해당 진료과 또는 기타 법원에서 적절하...
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신체감정신청서 사 건 ○가단(합, 소)○ 손해배상(의) 원 고 ○ 피 고 ○ 이 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 신체감정을 신청합니다. 다음 ○. 입증취지 : 이 사건 사고로 인한 피고의 상해의 부위와 정도, 노동능력상실률, 향후 치료비, 향후 개호 여부 및 비용 등의 사실 ○. 감정대상 : ○(여자) ○. ○. ○. 생 서울 서초구 서초대로 ○ ○. 감정촉탁할 곳 : 법원이 정하는 적절한 병원의 해당 진료과 또는 기타 법원에서 적절하...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 전자파장해검정신청서 처리기간 ○일(○일) 신 청 인 상호(명칭) 사업자등록번호 성명(대표자) 주민등록번호 업무담당자 부서명 : 성명 : 전화 : 주 소 (우) : 기기의명칭 형 식 명 제 작 자 제 작 국 가 합격증명서수령 □ 방 문 □ 우 편 검정 구분 □ EMI □ EMS 전자파장해검정규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 전자파장해검정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전파연구소장...
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전자파장해검정신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 처리기간 전자파장해검정신청서 ○일(○일) 상호(명 칭) 전 화 번 호 신┼┼┼ 성명(대표자) 주민등록번호 청┼ 업무담당자 부서명 : 성명 : 전화 : 인┼ 주 소 (우) : ┼ 기 기 명 칭 형 식 명 ┼┼┼ 제 작 자 제 작 국 가 ┼┼┼ 합격증명서수령 □ 방 문 □ 우 편 검 정 구 분 □ EMI □ EMS 전자파장해검정규칙 제○조제○항의...
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○ 장해급여연금,보상금청구서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 장해급여 □ 연 금 □ 보상금 청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인기재란 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 급여수령 금융기관 은행 ⑤ 계좌번호 ※ □□ 연금취급기관기재란 ⑥ 재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 ⑦ 연금취급 ...
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소장(장애등급결정처분취소청구) [서식예 ○] 장애등급결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 장애등급결정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○.에 원고에 대하여 행한 산업재해보상보험법에 의한 장해등급 제○급 ○호의 결정처분은 이를 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니...
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new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . □ 재임용 □ 재퇴직 신 고 서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 신고인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 직급 ○;호봉 (기여금기호) ⑤소속기관명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑥ 연금증서번호 □□□□□□□ ⑦ 사 유 □ ○. 재임용 ○. 재퇴직 ○. 소속기관 변경 ⑧사유발생연월일 . . . ⑨ 근무부서 전화...
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기한 □ 장해보상연금 수급권자 출국 ○;입국 신고서 ○일 □ 유족보상연금 근로자 성 명 생년월일 재해발생일 년 월 일 신고인 (수급권자) 성 명 생년월일 국내 주소 □□□ □□□ ☎ (휴대전화) 국외 주소 □□□ □□□ ☎ (휴대전화) 신고 사항 신고구분 출국일(또는 입국일) 출국명 거주지 □ 출국 □ 입국 . . . 본인은 외국에서 거주하기 위하여 출국하기에 산재보...
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준비서면(장애등급처분취소) [서식예 ○] 준비서면 준 비 서 면 사 건 ○구 ○호 장해등급처분취소 원 고 ○ ○ ○ 피 고 근로복지공단 위 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 변론합니다. 다 음 ○. 이 사건 처분의 경위 및 전심절차 경유 (○) 원고가 ○. ○. ○. ☆☆청 청량리 사무소 소속 공공근로자로 근로하던 중 재해가 발생하여 상병명 뇌동맥류파열, 지주막하뇌출혈 등으로 약 ○년 동안 요양하다 치료 종결하고 장해보상청구를 하였으나 ○. ○...
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○ 퇴직(장해,유족)연금청산청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . □ 퇴 직 □ 장 해 □ 유 족 연금청산청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청구인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 연금증서 번 호 □□□□□□□ ⑤출국예정 또는 국적 상실연월일 . . . ⑥ 급여수령 금융기관 은행 ⑦ 계좌번호 ※ □□ 공무원연금법시행령 제○조 또는 제○조의○의 규정에...
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○ 장애보상청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤재해발생일 년 월 일 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦채용년월일 년 월 일 ⑧평균임금 원 전 ⑨완치(치유)년월일 년 월 일 ⑩재해원인 및 발생상황 (* 별지사용가능) 청구내용 ⑪장해급여수급방법 ...
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〔별지 제○ ○호 서식〕 〔별지 제○ ○호 서식〕 (앞 쪽) 배 상 신 청 서 지구배상심의회 위원장 귀하 국가 배상법 제 ○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청합니다. 년 월 일 신 청 인 『○인 이상일때에 는 별지 제○ ○ 호 서식(신청인 표시표)에 기재 함』 성명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 : 직업: 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성명 ○; ○; 대리인 성명 : ...
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new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 폐질등급조정신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 퇴직당시 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑤직급 ○;호봉 (기여금기호) □□□□□□ □□□□□□ ⑥연금증서번호 □□□□□□□ ⑦ 기결정된 폐질등급 급 ⑧ 조정신청 폐질등급 급 ⑨폐질의 악화 이유 별 지 공무원연금법시행령 제...
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산재보험급여 지급확인원 산재보험급여 지급사실 확인원 ○. 보험가입자 번호 : ○. 사업장 명칭 : ○. 피재자 인적사항 ○; 성 명 : O O O ○; 주민등록번호 : ○; 부 상 일 : ○OO년 O월 O일 ○; 완치 (사망)일 : ○OO년 O월 O일 ○. 보험급여 지급내역 급 여 종 류 지 급 액 비 고(산정기간) 요 양 급 여 휴 업 급 여 상병보상연금 장해보상일시금 유족보상일시금 장 의 비 장해특별급여 유족특별급여 ○. 용 도 ...
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배상금지급신청서 [별지 제○ ○호서식] (앞쪽) 배 상 신 청 서 지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청합니다. 년 월 일 신 청 인 【○인 이상일 때에는 별지 제○ ○호서식 (신청인 표시표) 에 기재함 성 명: (인) 주민등록번호: 주 소: 전화번호: 직 업: 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성명 (인) 대리인 성명: (인) 주민등록번호: 주소: 전화번...
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서약서 (회사) 서 약 서 본인이 귀사에 채용되어 근무함에 있어서 하기 사항을 준수할 것을 서약합니다. ○. 귀사의 제규칙과 명령시달 등을 준수함은 물론 상사의 업무상 지시에 순종하겠음. ○. 회사업무에 전력을 경주하여 소관업무를 성실히 수행함은 물론 고의 또는 태만으로 명령 취지에 위배됨이 없도록 하겠음. ○. 귀사의 기밀사항 또는 고객의 기밀사항은 그 대소를 막론하고 외부에 누설하지 아니하겠 음. ○. 귀사의 금품을 이용하거나 업무를 빙자하...
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서약서(직원채용○) 서 약 서 본인이 금반 귀사에 채용되어 근무함에 있어서 하기 사항을 준수할 것을 서약합니다. ○. 귀사의 제규칙과 명령시달 등을 준수함은 물론 상사의 업무상 지시에 순종하겠음. ○. 회사업무에 전력을 경주하여 소관업무를 성실히 수행함은 물론 고의 또는 태만으로 명령 취지에 위배됨이 없도록 하겠음. ○. 귀사의 기밀사항 또는 고객의 기밀사항은 그 대소를 막론하고 외부에 누설하지 아니하겠 음. ○. 귀사의 금품을 이용하거나 업무...
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직원채용서약서 서 약 서 본인이 금반 귀사에 채용되어 근무함에 있어서 하기 사항을 준수할 것을 서약합니다. ○. 귀사의 제규칙과 명령시달 등을 준수함은 물론 상사의 업무상 지시에 순종하겠음. ○. 회사업무에 전력을 경주하여 소관업무를 성실히 수행함은 물론 고의 또는 태만으로 명령 취지에 위배됨이 없도록 하겠음. ○. 귀사의 기밀사항 또는 고객의 기밀사항은 그 대소를 막론하고 외부에 누설하지 아니하겠음. ○. 귀사의 금품을 이용하거나 업무를 빙자...
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서약서 서 약 서 본인이 귀 현장에 채용되어 현장 임시직으로 근무하게 되었는바 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다. ○. 재직 중에는 현장의 제 법령, 규칙 및 기타 현장 소장의 명령지시사항을 준수함은 물론이고 범사를 상사의 지시에 절대 순응하겠음. ○. 현장 업무에 임하여 소관업무를 성실히 수행하여 고의 태만 등으로 현장의 공사순행에 위반됨이 없도록 하겠음. ○. 현장의 업무수행상 지시한 사항이나, 특히 기밀을 요하는 사항과 거래처의 재산, ...
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