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[별지 제○호서식]<개정 ’○. ○. ○> (제 [별지 제○호서식]<개정 ’○. ○. ○> (제○조제○항) 긴급자동차지정증재교부신청서 처리기간 즉 시 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ～ ③ 주 소 지 긴 급 정 자 동 된 차 ④ 종 류 ⑤ 차 명 ⑥ 형 식 ⑦ 등록번호 ⑧ 원 동 기 번 호 ⑨ 용 도 ⑩ 재교부신청이유 □ 잃어버림 □ 헐어 못쓰게 됨 (○) 지정증 교부 연 월 일 . . . (○) 지정번호 관할경찰서장 확 인 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 경 찰 서 장 □인 도로교통시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 신청하오니 재교부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 인 경 찰 서 장 귀 하 구 비 서 류 없 음 수수료 ○,○원 ○ ○민(○) ○㎜ × ○㎜ ‘○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○g/㎡)