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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 한 약 업 사 허 가 신 청 서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 영업소의 명칭 전 화 번 호 영업소의 소재지 성 명 주민등록번호 약사법 제○조제○항·동법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 따라 위와 같이 한약업사 허가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (시 ○;도지사) 귀하 구비서류 ○. 사진(○cm×○cm) ○매 수 수 료 ○,○원 ○ ○ ○mm×○mm '○. ○. ○. 승인 신문용지 ○g/㎡ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 시 ○; 도 지 사 신청서 작성 접 수 시 설 조 사 교 기 안 결 재 부 허 가 증 작 성