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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 축산폐수배출시설 및 처리시설의 비정상운영신고서 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하시기 바라며, □는 V표 합니다. 신 고 인 ① 상호(명 칭) ② 성명(대표자) ③주민등록번호 ④ 주 소 (전화 : ) ⑤사업장소재지 (전화 : ) ⑥ □허가번호 □신고번호 제 호 ⑦ 축산폐수배출시설(축산폐수처리시설) 결함 및 고장발생(예정)일 ⑧ 축산폐수배출시설(축산폐수처리시설) 변경 및 개선완료 예정일 ⑨결함 및 고장내역 시 설 명 규모(용량) 수량 □ 결함 □ 고장내역 ⑩개 선 계 획 ⑪오염물질배출예상농도 ⑫개선기간중 오염물질 예상배출량 (㎥/일) 오수 ○;분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시 ○;도지사 귀하 시장 ○;군수 ○;구청장 구비서류 : 개선계획서 ○부 ○ ○민 ○㎜ × ○㎜ ○. ○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷쪽) ※ 신고안내 신고하는 곳 특별시청 ... ○;광역시청 ○;도청 ○;시청 ○;군청 또는 구청 처리부서 환경과 ○;청소과 ○;환경보호과 또는 환경관리과 수 수 료 없음 처리기간 ○일(오염도검사기간제외) 유의사항 ○; 배출부과금은 오염물질 ○킬로그램당부과금액 × 방류수수질기준초과오염물질배출량 × 연도별부과금산정지수에 의해 산출한 금액으로 합니다. ○; 허가대상축산업자가 축산폐수배출시설 등을 정상운영하지 아니한 때에는 ○년이하의 징역 또는 ○천만원이하의 벌금을 물게 됩니다. ○; 신고대상축산업자가 축산폐수배출시설 등을 정상운영하지 아니한 때에는 ○월이하의 징역 또는 ○만원이하의 벌금을 물게 됩니다.