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희 귀 의 약 품 지 정 추 천 서

제      제      명

(주성분명, 함량 및 제형)

대    상    질    환

제조(영업)소의 명칭

성       명

제조(영업)소의 소재지

제      품      명

제 조 원

위 의약품이 “희귀의약품지정에관한규정”에서 정한 바에 따라 희귀의약품으로 지정할 필요가 있다고 판단되었기 이를 추천합니다.

                                        년        월       일

                                 추 천 인                (서명 또는 인)

식품의약품안전청장 귀하

 붙 임 :  1. 추천경위 및 사유                                             

          2. 대체의약품 또는 대체치료법에 대한 의약학적 견해 및 그 근거    

          3. 대상질환에 대한 통계자료(인구대비 발생비율등) 및 그 근거        

          4. 기타 참고의견