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선원수첩기재사항정정신청서 [○ D ○ 선원수첩기재사항정정신청] 〔별지 제○호서식〕 ① ○ 선 원 수 첩 기 재 사 항 정 정 신 청 서 처리기간 즉 시 ②주민등록번호 (여권번호) ③ 정정구분 ○.신청 ( ) ④ 성 명 (한글) (영문) ○.직권 ⑤ 해당승선일 년 월 일 ⑥ 공인일 년 월 일 정 정 항 목 정 정 전 정 정 후 인 적 사 항 ⑦주민등록 번 호 ⑧선원수첩 번 호 ⑨ 성 명 ⑩ 주 소 ⑪ 기 타 승 선 사 항 ⑫ 승선일 ⑬ 공인일 ⑭ 회사명 ⑮ 선박명 ○; 기 타 하선사항 ○; 하선일 ○; 공인일 ○; 기 타 ○; 기타사항 선원법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 선원수첩의 기재사항 정정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (인) 또는 서명 전화 : ( ) ( )지방해양수산청(출장소)