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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 배수설비 설치 및 사용개시(변경) 신고서 처리기간 즉 시 시 행 자 법 인 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 (전화번호 : ) 설 치 신 고 설 치 목 적 생활오수, 산업폐수, 축산폐수 방류 배수설비의 종류 및 물량 종 류 염화비닐관,주철관,흄관, PC, 도기, 기타 접속방법 기계뚫기, 인력뚫기, 맨홀접속 관 경 ø ㎜ 공공하수도까지의 배수설비 연장 m 설 치 위 치 시 ○;군 ○;구 읍 ○;면 ○;동 번지( 통 반) 배 출 수 량 ㎥/일 ※ 환경부고시 제○ ○('○. ○. ○)에 의하여 산정된 오수의 총량 또는 수질환경보전법 제○조에 의하여 허가된 배출시설의 폐수량을 기입함 공사착공연월일 년 월 일 공사준공예정일 년 월 일 공사실시방법 및 시공자 도급, 직영 대행업자(시공자) 공공하수도 복구방법 원상복구, 부분복구, 일시복구 사용개시신고 배 출 수 량 및 수 질 수 량 (㎥/일) 수질(㎎/ℓ) BOD : , COD : , SS: ...사용개시일 년 월 일 ※ 사용개시 신고 해당자는 수질환경보전법 제○조의 규정에 의한 배출시설 허가시 명기된 수량 및 수질을 기입함 설치 및 사용개시(변경)를 신청합니다. 년 월 일 신청(신고)인 ( 서명 또는 인 ) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 구비서류 설치신고서 : 배수설비설계도(배수설비 연결지점이 나타나는 도면, ○/○) 수수료 없 음 ○ ○인 ○mm×○mm ‘○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)