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[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) 제 품 검 사 신 청 서 처리기간 주○)참조 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④제 품 명 ⑤제조(수입 ○;소분) 업소의소재지 ⑥제조(수입 ○;소분) 업 소 의 명 칭 ⑦영업허가(신고) 번 호 ⑧제조(수입 ○;소분)일자 ⑨신 청 수 량 ⑩ 사 용 원재료 및 성 분 배 합 비 율 사용원재료명 성분배합비율 소분용량 별 개 수 그램 개 그램 개 그램 개 그램 개 그램 개 식품위생법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 제품검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀 하 구비서류 : 제조업자가 자가검가를 한 제품인 경우에는 그 성적서 주 ○) 제품검사는 수입되는 식품등과 소분하는 식품등이 포함됩니다. ○) 수수료 ○ 첨가물 : 식품위생법시행규칙 제○조 및 제○조 참조 ○ 건강보조식품 ○;인삼제품등 : 보건복지부장관이 고시한 수수료 ○) 처리기간 ...○ 타르색소 및 보존료 : ○일, ○ 기타 식품등 : ○일 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 자 처 리 기 간 식 품 위 생 검 사 기 관 신청서작서 접 수 검 토 결 재 현 지 확 인 (담당자) 검 사 채 취 검사신청서처리 및 검장지시서 결재(검사기관장) 분 석 검 사 걸 재 (검사기관 의장) 검 사 증 명 서 작 서 교 부