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【별지 제○호서식】 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 산업안전 ○;위생지도사 등록사항 변경신고서 처리기간 ○일 신 고 인 ① 성 명 (한자 ) ②등록번호 ③업무영역 ④ 소재지 (전화) ⑤ 변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 ⑥ 변경사유 ⑦ 변경사유 발 생 일 산업안전보건법시행규칙 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 첨부서류 : 등록증(등록증 기재사항의 변경이 있는 때에 한합니다) 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○ 제정 일반용지 ○g/㎡ (뒷 쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 지방노동관서 신청서 작성 → 접 수 ↑ ↓ 확 인 ↓ 결 재 ↓ 등 록 증 작 성 교 부 ↓ 교 부 대 장 기 재 등 록 부 기 재