시설공사시공실적증명서 서식 및 양식 무료 다운로드

 Ⅰ. 일반적인 사항

1) 공 사 명

2) 발주기관

(발주자)

코드번호

1-1)공사위치

1-2)

  코드번호

3) 시 공 자

  (대  표)

3-1)

 회 사 명

3-2)주면허

  업종번호

3-3)주면허

    번호

3-4) 

대 표 자

3-5)

영업소재지

3-6)

코드번호

3-7)

전화번호

4) 계약 및 준공(장기계속 또는계속비 공사는 총공사기준 작성)

4) 총 공 사 기 준

4) 년 차 (금차) 공 사 기 준

4-1)

 계약일자

4-4)공사금액

  (준공+관급)

4-1)

 계약일자

4-4)공사금액

 (준공+관급)

4-2)

 착공일자

4-5)

 준공금액

4-2)

 착공일자

4-5)

  준공금액

4-3)

 준공일자

 4-6)

 관급금액

4-3)

 준공일자

4-6) 

  관급금액

5) 계약방법

6)입 찰

 형 태

6-1)계 약

  체결형태

6-2)

 PQ여부

6-3)공 사

  입찰구분

7) 공종분류

7-1)대분류

  코드번호

7-2)중분류

  코드번호

7-3)소분류

  코드번호

7-4)세분류

  코드번호

8) 공사성질

①신규공사 (    ), ②확장공사 (   ), ③개보수공사 (   )       ※ 해당란에 ○표

9) 공동도급

   여   부

①공동이행방식 (    ), ②분담이행방식 (   ), ③단독도급 (   )       ※ 해당란에 ○표

10)공사표지

10-1)설 계 자

   (또는 기관)

10-2) 감 리 원

  (또는 기관)

10-3)준공검사   자(또는 기관)

11) 실적의

    종  류

①개념설계(  ), ②기본설계(  ), ③실시설계(  ), ④시공(  ), ⑤감리(  ), ⑥품질, 공사관리

(  ), ⑦시운전(  ), ⑧기자재제작설치(  ), ⑨기자재설치(  ), ⑩기타(  )  ※ 해당란에 ○표

 Ⅱ. 시공실적의 내용

*공동수급체 구성원별로 구분 작성

구   분

시  공  자 (대표)

시   공   자

시    공    자

1) 회   사   명

2) 대        표

(인)

(인)

(인)

3) 협 력 업 자

   등 록 여 부

①등록(   ), ②미등록(   )

①등록(   ), ②미등록(   )

4) 공 사 금 액

지분율：  %

지분율：  %

지분율：  %

4-1)

   준 공 금 액

4-2)

   관 급 금 액

5) 전 체 공 사

   시 공 규 모

 ：구체적인

   시공물량표시

 6) 시공회사별 실적

공종 또는 PQ공종

시공 규모, 방법(공법)

 7) 시공회사별 실적

공종 또는

PQ공종의 금액

 7-1) 시공회사별

실적공종 또는

PQ공종의 준공금액

 7-2) 시공회사별

실적공종 또는

PQ공종의 관급금액

 8) 준공시 협회

실적신고년도 및

일련번호

년  도

일련번호

년  도

일련번호

년  도

일련번호

 9) 하  도 급  내  용

  ※ 하도급자별로 구분작성(전문건설업자에게 하도급한 경우는 해당없음 표기)

 9-1) 하  도  급  자

 9-2) 하    도    급

계  약  일  자

 9-3) 하 도 급 공 사

규 모 및 내 용

9-4) 하 도 급 금 액

  (준 공 + 관 급)

   위와 같이 공사(총공사) 준공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.

      .   .   .

귀하

주    소：

회 사 명：

대    표：

위 내용을 증명함.                   .    .    .

(발급기관명) (인)

※ 주：1. 기재란이 부족한 경우 별지작성 가능함

      2. 본기재란에 대한 해당사항이 없으면 “해당없음”으로 표기함

      3. 본 증명서는 각 장마다 간인하여야함