2인이상사망자 발생신고서
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[별지 제5-8호 서식]
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2인이상 사망자 발생신고서 |
처리기간 |
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10일 |
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신고인 (수권자) |
(지)청명 |
보훈번호 |
수권자성명 |
신고인성명(수권자와 다를 경우) |
주 소 |
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추가발생 사망자 |
군별 |
계급 |
군번 |
성명 |
생년월일 |
전공사상구분 |
전공사상일자 |
신고인과의 관계 |
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구성자력(추가발생연금수급권이 타인에게 있는경우 기입) |
보훈번호 |
성명 |
주민등록번호 |
사망자와 관 계 |
신고인과의 관계 |
(지)청명 |
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위와같이 사망자의 추가발생으로 2인이상 사망자유족에 해당하여 신고합니다.
19 년 월 일
신고인 성명 (날인 또는 서명)
지방보훈청장 귀하 보 훈 지 청 장 |
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구비서류 : 없 음
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수입인지 |
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없 음 |
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351-02311민 210mm×297mm
97.12.30승인 (일반용지 60g/㎡(재활용품))
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