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분만비지급신청서 [별지 제○호서식] 분 만 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 분 만 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . . . 분만내역 분 만 일 . . . 분 만 구 분 ○. 첫 번째 자녀 ○. 두 번째 자녀 분 만 장 소 * 분 만 상 태 ○. 제왕절개분만 ○. 기타 * 분 만 비 지 급 액 원 * 지 급 일 자 . . . * 지 급 방 법 ○. 현 금 ○. 온라인 지급금융기관 및 지점명 예금계좌번호 예금주 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 분만비를 신청합니다. . . . 신 청 인 (서명 또는 인) 주민등록번호 수진자와의 관계 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 구비서류 ○. 분만사실을 증명하는 서류 ○부 ○. 사산 또는 출생후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류 ○부 주: *란은 사용자가 기재합니다 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ...○. ○ 승인 (신문용지 ○g/m○)