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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 조기재취직수당청구서 처리기간 ○ 일 수급자격자 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 취직(예정) 사 업 장 ④명 칭 ⑤사업주 ⑥소재지 (전화 : ) ⑦업 종 ⑧채용(예정)일 년 월 일 ⑨직 종 ⑩근로계약기간 ○. 있음( . . .～ . . .) ○. 없음 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 확인자(사업주) (서명 또는 인) ⑪재취직한날 이전 ○년간에 조기재취직수당을 받은 사실 ○. 있음(받은날 . . .) ○. 없음 ⑫청구금액(남은 구직급여일수의 ○/○×구직급여일액) 원 ⑬지급계좌 (예금주 : ) 고용보험법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 처 리 조기재취직 수당지급 결정사항 산 출 내 역 지 급 액 부지급사유 ※ 결 재 담 당 과 장 청 ... (소) 장 결재연월일 . . . ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡)