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입지기준확인신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) 입 지 기 준 확 인 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화번호 : ) 공장설립예정지 사 업 개 요 공장의 업종 업 종 명 주생산품 분류번호 사용원료 공장의 규모 용지면적 건축면적 제조시설 : 부대시설 : 배출시설 설치계획 및 배출량 대 기 수 질 소음·진동 공업배치및공장설립에관한법률시행령 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 공장의 입지기준에 대한 확인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 ※ 첨부서류 : 없음 수수료 ○,○원 ○ ○민 ○mm×○mm '○. ○.○ 개정 (신문용지 ○g/㎡) (뒷 쪽) 생 산 공 정 흐 름 도