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배상금지급신청서 [별지 제○ ○호서식] (앞쪽) 배 상 신 청 서 지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청합니다. 년 월 일 신 청 인 【○인 이상일 때에는 별지 제○ ○호서식 (신청인 표시표) 에 기재함 성 명: (인) 주민등록번호: 주 소: 전화번호: 직 업: 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성명 (인) 대리인 성명: (인) 주민등록번호: 주소: 전화번호: 피 해 자 성 명: 주민등록번호: 주 소: 직 업: 기왕의신체장해: 사 고 개 요 (상세한 것은 별지에기재함) 발생일시: 발생장소: 가해자소속: 성명: 사고내용: 신 청 액 요 양 비 원 장 례 비 원 휴업배상 원 위 자 료 원 장해배상 원 재산손해 원 유족배상 원 기 타 원 합 계 원 위 사고와 관련하여 이미 지급받은 금액 내 역 금 액 지급일자 지 급 자 사전지급 신 청 액 내 역 금 액 사 유 구 비 서 류 (뒷면을 참조) ○ ○민 ...○mm×○mm ○. ○.○ 승인 (보존용지(○종) ○g/㎡) (뒷면) 신청서제출시참고사항 ○. 신청서는 신청인의 주소지, 소재지 또는