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[ 별지 제○호서식 ] [별지 제○호서식] (앞면) 수질개선부담금 징수유예 및 분할납부 신청서 처리기간 ○일 ①납부의무자 상 호 대 표 자 주 소 사업장소재지 (전화: ) ② 징수유예신청사항 신청사유 부과일자 부과기간 부과금액 징수유예신청기간 징수유예신청금액 ③ 징수유예 신청사항 분납일자 분납금액 분납일자 분납금액 ○차 ○차 ○차 ○차 ○차 ○차 먹는물관리법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별(광역)시장 귀하 도지사 < 구비서류 > 수수료 없 음 ○. 납부통지서 ○. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 ○. 담보제공에 필요한 서류 ○ ○보 ○㎜×○㎜ '○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷쪽) 신 청 인 처 리 기 관 특별시, 광역시, 도 신청서작성 접 수 (민원실) 조사확인 결 재