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본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름 예금주 주민번호 수진자와 신청인과의 관계 ☞ 지급신청서 작성방법 ○. 굵은선 안(* 표)의 사항은 한가지만 기재하셔도 됩니다. ○. 금융기관은 외국계 은행을 제외한 시중은행, 우체국 등이며, ○. 예금주는 진료 받은분과 같은 건강보험증에 있는 분 이어야하며, 그 이외의 경우는 진료 받은 분과의 관계를 확인할 수 있는 증빙서류 제출을 요구할 수 있습니다. ○. 수진자와 신청인과의 관계는 아래예시를 참고하시어 기재하시면 됩니다. (예시 : 본인, 처, 남편, 자, 형제, 자매, 시부, 시모, 장인, 장모, 사위 등) ☞ 지급신청방법 ○. 우편 : 지급신청서 작성 후 해당지사로 발송 ○. 전화 ○;Fax : 해당지사에 전화접수 또는 Fax를 이용하여 송신 ○. 인터넷 : 우리공단 홈페이지에 접속 후 신청 (www.nhic.or.kr → 사이버민원실 → 민원신청 ... → 본인부담금환급금 → 내용입력) ※ 유의사항 ○. 본인부담금환급금은 병(의)원에서 진료를 받고 납부한 건강보험으로 적용된 본인부담금을 심사평가원에서 심사한 결과 여러 사유로 과다납부 되었음이 확인되어 그 금액을 돌려드리고 있으나, ○. 추후 해당 병(의)에서 그 진료에 대한 이의를 제기하여 정당으로 인정되었을 경우에는 지급받은 분 또는 가입자 및 진료받은 분 등에게 부득이하게 환수하여 해당병원으로 돌려드리는 수도 있