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      발행번호 제       호

처   리   기   간

              출국가능사실증명원

벌과금예납구약식

즉 시

기  타  사  건

1 일

피 피

의 고

자 인

① 성   명

② 주민등록번호

③ 주   소

④ 사  건  번  호

   19   년    형 제     호

⑤ 죄          명

⑥ 출    국    지

⑦ 출  국  기  간

 19  .    .    . - 19  .    .    .

⑧ 출  국  사  유

  위 사람은 아래(    )항 사유중이나 위와같이 출국하여도 동 사건처리에는

   지장이 없음을 증명하여 주시기 바랍니다.

                                       19     .       .       .

＜아    래＞

 (가) 수  사                       (나) 19  .   .   .기소중지

 (다) 19  .   .   .구약식벌금예납   (라) 19  .   .   . 구공판 재판계속

                              19      .      .       .

                              신청인                  서명

구비서류

○   ○  검  찰  청  검  사  장 귀하

수 수 료

출국사유증빙서류

없    음

  위 사실을 증명합니다.

                                     19    .      .      .

○  ○ 검 찰 청 검 사 장