무료서식 양식 다운로드 프리폼

치매환자 설문지 설 문 지 Ⅰ. 다음은 치매로 입원중인 노인의 일반적 배경에 관한 질문입니다. 해당란에 간단하게 표시해 주세요. ○, 환자의 성별은? ○) 남자( ) ○) 여자( ) ○. 환자의 연령은? 만 ( )세 ○. 환자의 학력은? ○)무학( ) ○)국졸( ) ○)중졸( ) ○)고졸( ) ○)대졸이상( ) ○)기타( ) ○. 환자의 결혼상태는? ○)미혼( ) ○)기혼( ) ○)별거 또는 이혼( ) ○) 사별( ) ○. 환자의 종교는? ○)기독교( ) ○)천주교( ) ○)불교( ) ○)무교( ) ○)기타( ) ○. 환자가 치매 증상을 보이기 시작한 것은 부터입니까? 지금으로부터 년 개월 전부터 Ⅱ. 다음은 치매 노인을 주로 돌보고 있는 부양자에 관한 질문입니다. 해당란에 간단하게 표시해 주세요. ○. 귀하(부양자)의 성별은? ○) 남자( ) ○) 여자( ) ○. 귀하(부양자)의 연령은? 만 ( )세 ○. 귀하(부양자)와 어르신과의 관계는? ○)배우자( ) ○)딸( ) ...○)아들( ) ○)며느리( ) ○)기타( ) ○. 귀하(부양자)의 은? ○)무학( ) ○)국졸( ) ○)중졸( ) ○)고졸( ) ○)대졸이상( ) ○)기타( ) ○. 귀하(부양자)의 결혼 상태는? ○)미혼( ) ○)기혼( ) ○)별거 또는 이혼( ) ○)사별( ) ○. 귀하(부양자)의 종교는? ○)기독교( ) ○)천주교( ) ○)불교( ) ○)무교( ) ○)기타( ) ○. 귀하(부양자)의 직업은? ○)주부( ) ○)회사원( ) ○)공무원( ) ○)상업, 자유업( ) ○)무직( ) ○. 현재 귀하(부양자)의 월평균 수입은 어느 정도입니까? ○)○~○만원( ) ○)○~○만원( ) ○) ○~○만원( ) ○)○~○만원( ) ○)○만원 이상( ) ○. 귀하(부양자)가 환자를 요양시설에 입원시킨 것은 언제부터입니까? 지금으로부터 년 개월 전부터 ○. 어르신에게 소요되는 비용은 누가 주로 부담합니까? ○)환자 재산(연금,퇴직금)( ) ○)환자 재산(적금,임대료) ( ) ○)귀하(주로 ...