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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 보 안 조 치 적 용 유 예 요 청 서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ① 상호또는명칭 ② 대 표 자 ③주민등록번호 ④ 주 소 광 업 권 ⑤ 광 산 명 ⑥ 등 록 번 호 ⑦ 소 재 지 ⑧ 광 종 명 ⑨보안조치 적용 유예 신 청 구 역 (○)보안조치 적용 유예 규 정 (○)유 예 사 유 광산보안법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보안조치 적용유예를 얻고자 합니다. 년 월 일 신 청 인 인 산업자원부( )광산보안사무소장 귀하 구비서류 : ○. 보안조치적용유예 요청구역도 ○부 ○. 보안조치적용유예 요청구역의 가연성가스측 정표 ○부 수수료 없음 ○ ○B ○㎜ × ○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)