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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 유독물수입신고서 처리기간 즉 시 신 고 인 ① 상 호(명 칭) ② 성 명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 주 소 (전화 : ) ⑤ 사 업 장 소 재 지 (전화 : ) ⑥ 수입제품명 (상 품 명) ⑦ 주요 용도 (수출국 : ) ⑧ 수 입 량 (금 회) ㎏ ⑨ 수입예정량 (금 년) ㎏ 유 독 물 함 유 내 역 ⑩ 명 칭 ⑪ 유독물번호 또는 CAS No. ⑫ 함 유 량(%) ⑬신규화학물질 ○;관찰물질 ○;취급제한 유독물 또는 수입금지 물질의 함유 여부에 대한 수입자의 확인 내용 확인자 : (서명 또는 인) 유해화학물질관리법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 유독물수입신고를 합니다. 수 수 료 ○,○월 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 유해화학물질관리협회장 귀하 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○승인 (신문용지 ○g/㎡) ※작성요령 (뒷쪽) ○. ⑥란은 수입상품의 이름을 기재합니다. ○. ⑦란은 수입용도등 그 상품의 주요용 ...도를 기재합니다. ○. ⑧란은 당해연도 처음 수입량을 기재합니다. ○. ⑨란은 당해연도 수입총량을 예상하여 기재합니다. ○. ⑩내지 ⑫란은 수입상품에 포함된 유독물을 종류별로 기재합니다. ○. ⑬란은 유해화확물질관리법의 관계규정에 의하여 별도의 절차를 거쳐야 하는 신규화확물질 ○;관찰물질 ○;취급제한유독물 또는 수입금지물질이 수입상품의 성분중에 포함되어 있는지를 수입자가 확인하여, 포함되어 있지 아니한 경우에 그 내용을 기재하고 실제 확인자가 서명 또는 날인하여야 합니다. ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. 신고인 처리기관 유해화학물질관리협회(기술지원실) 신 고 서 접 수 (민 원실) 검 토 통 보 신고필증 작 성