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수입자확인증 발급신청서 [별지 제○호 서식] 수입자확인증발급신청서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 영업소의 명 칭 무역등록번호 영업소의 소재지 전 화 번 호 창 고 의 소재지 성 명 주민등록번호 수입관리자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 면허또는자격의종류 본적지(호주) 약사법 시행규칙 제○조의 규정에 따라 위와같이 의약품 등의 수입을 위한 수입자확인증의 발급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 각 지방식품의약품안전청장 귀하 <구비서류 > ○. 무역업 신고필증 사본 ○. 수입관리자의 진단서 ○통 (약사법 제○조○항 제○호 및 제○호의 내용이 명시된 것) ○. 수입관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관리자승인서 ○. 법인등기부등본