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거래은행계좌번호개설변경신고서 [별지제○호서식] 거래은행계좌번호 □개설 신고서 처리기간 □변경 즉 시 신 고 자 ①의료기관 (사업장)명 (전화번호 : ) ②소 재 지 ③대표자명 ④주민등록번호 ⑤거래은행명 본 점 은행 . 지 점 출장소 ⑥계 좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류 : 거래은행 통장사본 ⑨의료기관장(사업주) (인) 수수료 (○)확 인 자 직 성 명 (인) 없 음 ○. 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다. ○. 신규개설 신고시에는 ⑦, ⑧란은 기재하지 않습니다. ○. 진료비, 반환금을 제외한 보험금수령시는 변경시만 본서식을 사용합니다.(①, ⑨란은 생략가능) ○㎜×○㎜(신문용지○ｇ/㎡)