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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 장 제 보 호 비 용 신 청 서 처리기간 신청인 성 명(시설장) 주민등록번호 주 소(시설소재지) 사망자와의 관계 사망자 성 명 주민등록번호 주 소(시설소재지) 사망 년 월 일 . . . 사망원인 매 ○;화장예정(완료)연월일 . . . 소 요 장 제 비 유류금품 충당액 신 청 액 생활보호법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 장제보호비용을신청 합니다. 년 월 일 신청인 (인) (시장 ○;군수) 귀하 구비서류 : 없음 수수료 없음 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 신 청 인 경 유 기 관(즉시) 처 리 기 관(○일) 읍 면 동 시 ○;도 신 청 인 접 수 접 수 (거택보호자) 겁 토 검 토 결 재 지급결정 신 청 인 접 수 (시설보호자) 검 토 결 재 지급결정