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[별지 제○호서식] (앞 면) 적합성평가 면제 확인(신청)서 처리기간 ○일 ①수입자 상 호 사업자등록번호 (주민등록번호) 성 명 연 락 처 전화번호 팩스번호 주 소 ②위탁자(신청인) 상 호 사업자등록번호 (주민등록번호) 성 명 연 락 처 전화번호 팩스번호 주 소 ③신청기자재 제 품 명 모 델 명 제조자 제조국가 수 량 금 액 ④통관세관명 ⑤면제신청사유 (해당 조문) ⑥ 면제확인 번호 ⑦사후관리 기관 전파연구소 「전파법」제○조의○에 따라 위 방송통신기자재에 대하여 적합성평가 면제를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전파연구소장 귀하 귀하가 신청하신 위 방송통신기자재는「전파법」제○조의○에 따른 적합성평가 면제대상 기자재임을 확인합니다. 년 월 일 전파연구소장 직인 첨부서류 ○. 면제사실을 증명하는 서류 : 시험연구계획서, 사유서, 수출계약서, 납품계약서 등 제○조제○항 각 호의 사유를 증명하는 서류 ○. 수입물품의 품명 및 수량의 확인이 가능한 서류 : 수입계약서, 물품매 ...도확약서, 화물송장(인보이스) 등 ※ 비 고 ○. 제○조제○항 제○호 아목에 해당하는 경우에는 적합성평가 면제확인(신청)서의 제출을 생략할 수 있습니다. ○. 본 확인서에 기재된 수량에 한정하여 적합성평가가 면제됩니다. ○. 이 서식은 세관 제출용으로 사용할 수 있습니다. ○㎜×○㎜[일반용지 ○g/㎡(재활용품)]