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자동차운전면허 정기(수시)적성검사신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 자동차운전면허 정기(수시)적성검사신청서 지방경찰청장 귀하 도로교통법 제○조의 규정에 의하여 다음과 같이 적성검사를 받고자 신청합니다. ○ 년 월 일 성 명 (서명 또는 인) ※응시자는 굵은선 안에만 기재합니다. 신 청 인 성 명 한 글 한 자 주민등록 번 호 □□□□□□ □□□□□□□ 사 진 (탈모ㆍ무배경) ○.○cm×○.○cm 주 소 전화번호 보 유 면 허 면 허 종 별 제 ○ 종 제 ○ 종 대 형 보 통 소 형 특 수 보 통 소 형 특 수 원 자 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 면허번호 □□□□ □□□□□□□ □□ 접수지경찰서 □□□□ 면허교부일자 ○□□ □□ □□ 유효기간 ○□□ □□ □□ 신체 검사 결과 접 수 일 자 ○□□ □□ □□ 접수번호 □□□□□ 시 력 삼 색 식 별 시 야 ○ 도 이 상 사 지 운 동 청 력 양안 우 좌 판 정 상 지 하 지 우 좌 판 정 우 좌 판 정 우 좌 ...판 정 적ㆍ부 적ㆍ 부 적ㆍ부 적ㆍ 부 적ㆍ 부 기 타 의 사 소 견 검 사 결 과 적 격 여 부 적 ㆍ 부 ○ 년 월 일 병원 ○; ○; 담당의사 (서명 또는 인) 수 수 료 ○,○원