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자동차운전면허 정기(수시)적성검사 신청서 자동차운전면허 정기(수시)적성검사 신청서 ○지방경찰청장 귀하 도로교통법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 다음과 같이적성검사를 받고자 신청합니다. ○ 년 월 일 성명 (서명또는인) ※응시자는 굵은선 안에만 기재합니다. 담 당 반 장 장 장 전산필 인 신 청 인 성 명 한 글 한 자 주민등록번호 □□□□□□­ □□□□□□□ 사 진 (탈모 ○;무배경) ○.○m×○.○cm 주 소 전화번호 보 유 면 허 면 허 종 별 제 ○ 종 제 ○ 종 대 형 보 통 소 형 특 수 보 통 소 형 특 수 원 자 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 면 허 번 호 □□□□­□□□□□□­□□ 접 수 지 경 찰 서 □□□□ 면허교부일자 ○□□ □□ □□ 유 효 기 간 ○□□ □□ □□ 신체 검사 결과 접 수 일 자 ○□□ □□ □□ 접 수 번 호 □□□□□ 시 력 삼색 식별 시야 ○도 이상 사 지 운 동 청 력 양양 우 좌 판정 상 지 하 지 우 좌 판정 우 좌 판정 우 좌 판정 적 ... ○;부 적 ○;부 적 ○;부 적 ○;부 적 ○;부 기타 의사 소견 검사결과 적격여부 적 ○;부 ○ 년 월 일 병 원 장 ○; ○; 담당의사 (서명또는인) 영수필증 첨 부 란 자 르 는 선 운 전 면 허 신 체 검 사 서 (병원 보