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[별지 제○호서식] (개정 ○. ○. ○) (앞면) 자동차전용도로등에의통로등연결허가신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④도 로 의 종 류 및 노 선 명 ⑤연결시설등의 종류 및 명칭 ⑥자동차전용도로의 연결지점 ⑦사 용 목 적 도로법 제○조의○제○항 및 동법시행령 제○조의○의 규정에 의하여 자동차전용도로에의 통로 등을 연결하기 위하여 위와 같이 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인(시행자) (서명 또는 인) 귀하 구비서류 : ○. 설계도서 ○부 ○. 위치도 ○부 수수료 없음 ○ ○B ○.○.○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡) (뒷면) 신청인 경 유 기 관 처 리 기 관 없 음 서울특별시(도로과)·직할시 (관리과)·도(도로과)·건설과) 신 청 서 작 성 → 접 수 ↑ ↓ 현 지 조 사 ↓ 검 토 ↓ 결 재 ↓ 허 가 대 장 정 리 ↓ 허 가 증 교 부