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장애인보조견표지발급신청서(재발급) [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인보조견표지 발급(재발급) 신청서 처리기간 ○일 ○. 신청기관 개요 기 관 명 대표자 주민등록번호 주 소 (전화번호 ) ○. 신청대상 보조견 (해당란에 □∨ 표시) 보 조 견 명 성 별 모 색 생 년 월 일 년 월 일 훈 련 기 간 월 담당조련사명 훈련이수여부 □ 훈 련 중 □ 훈련이수 ○. 사용자(사용자가 있는 경우에만 기재합니다) 이 름 주민등록번호 주 소 장애유형 및 등급 장애인복지법 제○조 및 동법시행규칙 제○조○항(제○조제○항)의 규정에 의하여 장애인보조견표지의 발급(재발급)을 위와 같이 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 신청인(훈련기관의 장) ○; ○; 보건복지부장관 귀하 ※구비서류 ○. 장애인보조견의 전신 사진 ○매 ○. 장애인보조견이 훈련중에 있거나 훈련을 이수하였음을 증명하는 서류 ○부 ○. 재발급사유를 증명하는 서류 ○부(재발급신청의 경우에 한합니다) ○. 장애인보조견표지(훼손되어 못쓰게 된 경 ...우에 한합니다) 수수료 없 음 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신 청 인 처 리 기 관 보건복지부 (○일) 신 청 서 작 성 접 수 검토 ○;확인