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가료신청서 [별지 제○호서식] ┌────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ 가 료 신 청 서 │ │ │ │ │ ├─┬──────┬──────┬──────┬─────────────────────┤ │신│ 성 명 │ │주민등록번호│ │ │ │ │ │ │ │ │청├──────┼──────┴──────┴──────┬──────┬───────┤ │ │ 주 소 │ │본인과의관계│ │ │인│ │ │ │ │ ├─┼──────┼────────────────────┼──────┼───────┤ │부│ ①복무기관 │ │②복무 분야│ │ │상├──────┼─────────────┬──────┼──────┴───────┤ │ │ ③계 급 │ │④군 번│ │ │질├──────┼─────────────┼──────┼──────────────┤ │병│ ⑤성 명 │ ⑥주민등록번호 │ │ ├──────┼─────────────┴──────┼────── ...┬───────┤ │자│ ⑦주 소 │ │⑧소집 일시│ │ ├─┴──────┼────────────────────┴──────┴───────┤ │⑨가료를 받고자 │ │ │ 하는 의료시설 │ │ ├────────┼───────────────────────────────────┤ │ │ │ │⑩ 참 고 사 항 │ │ │ │ │ ├────────┴───────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ 병역법 제○조 및 병역법시행령 제○조의 규정에 의하여 가료를 받고자 │ │ │ │ 위와 같이 신청합니다. │ │ │ │ 년 월 일 │ │ │ │ │ │ 신 청 인 (서명 또는 인) │ │ │ │ │ │ 귀 하 │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────┬─────┤ │ │ 수 수 료 │ │ ※ 구비서류 : 부상확인서 또는 질병확인서 ○부 ├─────┤ │ │ 없 음 │ │ └─────┤ │ │ │ │ │ ※ 이 신청서는 ...