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자가백신 제조신고서 No ○ 자가백신 제조신고서 신고번호 : 제 호 제조업소 업 소 명 소 재 지 대 표 자 전화번호 제 품 명(성분명) 유효기간 함유하는 미생물명 불활화방법 농장요청 두수분 제조년월일 포장단위(두수/병) 생산량 병 공급일자 년 월 일 견 본 품 병 보 관 품 병 자가백신 농장주 인적사항 성명 : 전화번호 : 주소 : 가축사육현황 축종(품종) 사육두수 미생물분리 분 리 자 일 자 주 소 전화번호 미생물동정 동 정 자 일 자 주 소 전화번호 동물용의약품제조업및품목허가등지침 제○조 제○항의 규정에 의하여 자가백신 제조를 신고합니다. 년 월 일 신고인(제출인) 서명(인) 국립수의과학검역원장 귀하 [ 구비서류 ] 수 수 료 없 음 ○. 제조방법 ○. 안전시험 및 불활화 확인시험 성적서 (국가검정동물약품검정규칙 별지 제○호 서식에 의함) ○. 자가백신 사용농장의 가축사육현황 및 수의사의 병성감정 결과 등