재정신청서 〔별지 제○호서식〕 재 정 신 청 서 신 청 인 ① 상호(명 칭) ② 성명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 주소 법 인 (전화 : ) 개 인 (전화 : ) 선정대표자,대리인 또는 대표당사자 ⑤ 상호(명 칭) ⑥ 성 명 ⑦ 주 소 피신청인 ⑧ 상호(명 칭) ⑨ 성명(대표자) ⑩ 주소 법 인 개 인 ⑪ 오염발생의 일시 ○;장소 ⑫ 환경피해발생의 일시 ○;장소 ⑬ 재정을 구하는 취지 및 이유 ⑭ 재정을 구하는 피해액 및 그 산출근거 ⑮ 분 쟁 의 경 과 (○)알선 ○;조정을 거친 경우 그 결과 (○)참 고 자 료 환경분쟁조정법 제○조 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 중앙환경분쟁조정위원회 귀중 구비서류 : 신청서 부본 수수료(수입인지 첨부) 시행령 별표와 같음 ○ ○ 민 ○mm×○mm ’○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○g/㎡)
서 식 명 : 재정신청서
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