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【별지 제○호서식】 [별지 제○호서식] 유 해 성 조 사 결 과 보 고 서 ①사업장명(상호) ②성명 (대표자) ③주민등록번호 ④업종 ⑤ 근로자수 계 남 여 ⑥신규화학물질 취급 근로자수 ⑦ 주 소 (전화번호 : ) ⑧신규화학물질명칭 ⑨ 신규화학물질 의 구조식 또는 시성식 ⑩신규화학물질의 물리 화학적 성상 외 관 분 자 량 융 점 비 점 기 타 ⑪ 신규화학물질의 최근 또는 수입후 ○년간의 제조 또는 수입예정량 년 년 년 ⑫ 신규화학물질의 용도 ⑬ 신규화학물질 제조지역 주소(수입시 수입국명) ⑭ 참 고 사 항 산업안전보건법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 신규화학물질 ┌ □ 제조 ┐ │ │ 유해성조사결과보고서를 제출합니다. └ □ 수입 ┘ 년 월 일 사업주 대표 (서명 또는 인) 노동부장관 귀하 첨부서류 : ○. 신규화학물질의 안전보건에 관한 자료 ○. 신규화학물질의 제조 또는 사용 ○;취급방법을 기록한 서류 ○. 신규화학물질의 제조 또는 사용공정도 ○ ○민 ○mm×○ ...mm ‘○.○.○ 개정 (신문용지 ○g/㎡)