○ ○ ○;○혁명 공적서 접 수 번 호 대 상 자 성 명 (한자병기) 주민등록번호 본 적 주 소 ○ ○;○당시 신분 소속 (학생일 경우 학교명 기재) 연락처(전화) 주요경력 과거 포상기록 공적 개요 제 출 인 주 소 성 명 대상자와의 관계 직업 위와 같이 ○ ○;○혁명 공적서를 제출합니다. ○ . . . 제출인 (인) 연락전화번호 국가보훈처장 귀하 첨부 : ○. 공적서 ○매 ○. 거증자료 ○. 주민등록등본 ○통 (사망자일 경우 제적등본) ○. 이력서 ○통 ○. 학적부 사본 ○통 (○ ○;○당시 학생일 경우)
서 식 명 : 4.19혁명공적서
카테고리 :민원행정서식
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국가보훈처
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문서번호 : 6CB-58-77486