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○ [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> *접수번호 감리원경력 확인신청서 처리기간 ○일 경력확인 대 상 자 성명 감리원증 발급번호 소속 신 청 인 성명 연 락 처 소속 발급매수 ( )매 경력확인 신청내용 대상 □ 감리수행실적 □ 계속교육실적 □ 자격ㆍ경력 등 기간 년 월 일 ~ 년 월 일 신청 사유 「전자정부법 시행령」제○조제○항 및「정보시스템 감리기준」제○조제○항에 따라 이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 위탁업무수행기관장 귀하 경력확인 신청 위임ㆍ동의서 본인(경력확인대상자)은 이 신청서에 명시된 경력확인 신청내용에 따라 신청인에게 본인의 경력확인서를 발급하는 것에 동의합니다. 경력확인대상자 : (서명 또는 인) ○mm×○mm[인쇄용지○급 ○g/㎡(재활용품)]