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인접광구의 실지조사신청서 [별지 제○호 서식] 인접광구의 실지조사신청서 처리기간 ○ 일 광 업 권 자 ① 상호또는명칭 ② 설립연월일 . . . ③ 성 명 ④ 주민등록번호 ⑤ 주 소 (전화번호: ) 광 의 업 표 권 시 ⑥ 광구소재지 ⑦ 등 록 번 호 제 호 ⑧ 광 업 지 적 지적 제 호 ⑨ 광 종 명 광 ⑩ 면 적 헥타 인 광 업 접 권 의 광 표 구 시 ⑪ 광구소재지 ⑫ 등 록 번 호 제 호 ⑬ 광 업 지 적 지적 제 호 ⑭ 광 종 명 광 ⑮ 면 적 헥타 ○ 조 사 사 유 ○ 갱 도 유 무 광업법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 인접광구의 실지조사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 (인)) 광업등록사무소장 귀하 (첨부서류) 광구도(조사하고자하는 지점을 표시) ○부. 수 수 료 정부수입인지 ○,○원 (뒷면에 붙임)