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건퇴공관련 일반자료 [별지 제○호서식] (앞쪽) 대장번호 도산등사실인정신청서 처리기간 ○일 ① 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 : ) ②퇴직한 날 년 월 일 ③체불임금 임 금 원 퇴직금 원 ④ 대 상 사 업 주 사 업 장 명 ⑤사업의종류 대표자성명 대 표 자 주민등록번호 근 로 자 수 전 화 번 호 소 재 지 본 사 사업장 ⑥사업활동현황 사업개시일( 년 월 일) , 사업정지일( 년 월 일) ⑦사업주의 행불여부 ○. 행방불명됨 ○. 소재파악가능 ⑧재판상 도산의 신청 ○. 신 청 ○. 미 신 청 위의 대상사업주는 인정대상사업주로 사업활동이 정지중에 있고 사업의 재개전망이 없으며 임금 및 퇴직금을 지급할 능력이 없어 임금채권보장법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 도산등사실인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 구비서류 : ○. 퇴직당시의 사업주가 발행한 퇴직증명서 ○. 사업활동의 ... 정지 및 임금지급능력이 없다는 것을 입증하는 자료 ※ 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다. 수수료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○. 승인 신문용지 ○ｇ/㎡(재활용품)