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[별지 제○호서식〕 <개정 ○.○.○> 도산등사실(인정, 불인정)통지시 대장번호 신청인 성명 생년월일 주소 신청일 년 월 일 대상 사업주 사업장명 사업의종류 대표자성명 대표자 주민등록번호 소재지 귀하가 제출하신 상기 사업주에 대한 도산등사실인정신청은「임금채권보장법 시행령」제○조제○항 및 동법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여(인정, 불인정)되었음을 통지합니다. <불인정 사유 : > ※ 상기 사업장에서 년 월 일부터 년 월 일까지 퇴직한 자중 최종 ○월분의 임금 또는 휴업수당과 최종 ○년간의 퇴직금을 지급받지 못한 자는 지방노동관서에 확인신청서 및 체당금지급청구서를 년 월 일까지 제출하시기 바랍니다(인정된 경우에만 기재). 년 월 일 ○지방노동(청 ○;사무소)장 ○; ○; ※ 행정심판 ○;행정소송 안내 이 결정에 이의가 있을 경우에는 통지서를 받은 날부터 ○일, 처분이 있은 날부터 ○일 이내에 행정심판을 청구하거나, 통지서를 받은 날부터 ○일, 처분이 있은 날부터 ... ○년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다. ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품))