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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 특정공사사전신고서 처리기간 ○일 신 고 인 ① 상호(사업장명칭) ② 성명(대 표 자) ③ 주민등록번호 ④ 주 소 (전화 : ) ⑤ 공 사 명 칭 ⑥ 공 사 장 소 재 지 (전화 : ) 신 고 내 역 ⑦ 공사의 목적에 따른 시설 또는 공작물의 종류 ⑧ 공 사 규 모 ⑨ 공사에 사용되는 기계ㆍ기구의 명칭 및 형식 ⑩ 특정장비를 사용하는 공사기간 년 월 일 ～ 년 월 일( 일간) 작업개시 작업종료 실제작업일수 시 시 일간 ⑪ 발주자의 성명(명칭) 및 주소(법인은 대표자 성명) ⑫ 현장책임자의 성명 및 연락처 (전화 : ) 소음ㆍ진동규제법 제○조 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 특정공사를 실시하고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 지장) 시ㆍ도지사 귀하 ※ 구비서류 수수료 없 음 ○. 특정공사개요(공사목적 및 공사일정표) ○. 공사장 위치도(공사장 주변주택 등 피해대상 표시) ○. 방음ㆍ방진시설 설치내역 및 도면 ○. ...소음ㆍ진동저감대책 ○ ○민 ○mm×○mm '○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷쪽) ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 고 인 처 리 기 관 특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과) 신 고 서 접 수 (민원실) 검 토 신고필증 교부 결 재