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고용유지지원금(교대제전환)신청서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험 년 월 고용유지지원금(교대제전환)신청서 처리기간 ○ 일 사업장 ①사업장관리번호 ②명 칭 ③대규모기업 ○. 해당 ○. 비해당 ④소 재 지 (전화 : 담당자 : ) ⑤피 보 험 자 수 신 청 내 용 ⑥교대제전환 완료일 년 월 일 ⑦교대제 전환형태 ( )조 → ( )조 ⑧교대제를 적용받는 피보험자수 명 ⑨교대제를 적용받는 피보험자에게 지급한 임금액 원 ⑩지 원 율 기타 ○/○, ○/○ ⑪지원금 신청액 [⑨×⑩] 원 ○→○조 ○/○, ○/○ ⑫계 좌 번 호 은행 (예금주 : ) 고용보험법시행령 제○조제○항제○호 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 구비서류 : 근로자에게 지급한 월별 임금대장 사본 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※ 접 수 접수연월일 접수번호 처리부서 공