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임시사용신청서 [별지제○호서식] (앞 쪽) 임 시 사 용 신 청 서 처리기간 ○ 일 신청인 ① 상 호 (명 칭) ② 성 명(대 표 자) ③ 주 민 등 록 번호 ④ 사 무 소 소 재 지 (전 화 : ) ⑤허 가 번 호 ⑥ 허 가 연 월 일 . . . ⑦사 용 처 주 소 ⑧ 사 용 범 위 ⑨ 사 용 기 간 . . . ～ . . . ⑩ 사 용 사 유 도시가스사업법 제○조제○항의 규정에 의하여 가스공급시설의 임시사용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산업자원부장관 시 ○;도지사 귀하 ※ 구비서류 수수료 임시사용계획서 ○부 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○.○. 개정 (신문용지 ○g/㎡) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 처 리 기 관 산 업 자 원 부, 시 ○;도지사 신청서 작성 접 수 검 토 기 안 결 재