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사망신고서(호주승계) 사망(호주승계)신고서 (양식 제○호) (불)수리 과태료처분 송 부 기 재 불수리통지 월 일 월 일 월 일 월 일 월 일 ○OO년 O 월 O 일 ※뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”로 표시하여 주시기 바랍니다. ① 사 망 자 본적 OO시 OO구 OO동 O O 호 주 및 관 계 주소 OO시 OO구 OO동 O O 세 대 주 및 관 계 성명 한글 OOO 한자 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 사 망 일 시 ○OO년 O 월 O 일 O 시 O 분(□○자택, □○병원, □○기타)에서 사망 사 망 장 소 OO시 OO구 OO동 O O ②기타사항 ③ 호 주 승 계 인 본적 OO시 OO구 OO동 O O 주소 한글 OOO 한자 OOO 전호주와의 관 계 신 ④ 고 인 성명 OOO 서명(인) 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 자 격 주소 OO시 OO구 OO동 O O 전 화 ※다음은 통계법 제○조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 ... 국가의 인구정책 수립에 필요한 정보 수집이 목적이므로 사실대로 기재하여 주십시오. ⑤발병(사고발생)당시 직업 ⑥사망원인진단자 □○의사 □○한의사 □○기타 ⑦혼인상태 □○미혼 □○배우자 있음 □○이혼 □○사별 ⑧사망자의 최종졸업학교 □○무학 □○초등학교 □○중학교 □○고등학교 □○대학 이상 ⑨사망종류 □○질병 □○교통사고 □○자살 □○추락사고 □○익사사고 □○타살 □○기타 ⑩사고발생장소 ⑪사고내용 ⑫ 사망원인(사망진단서 참조) ⑬ 발병(사고발생)부터 사망까지 기간 □가 직접사인 → □나 □가의 원인 → □다 □나의 원인 → □라 □다의 원인