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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞 면) 보 철 구 지 급 신 청 서 처리기간 ○ 일 신 청 인 대상구분 보훈 번호 성 명 상이등급및 분류번호 주 소 (전화번호) 신 청 보 철 구 보 철 구 명 담 당 공 무 원 확 인 최종지급일 지급여부날인 ① . . . □가 □부 ② . . . □가 □부 ③ . . . □가 □부 ④ . . . □가 □부 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 보철구 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 신 청 인 처 리 기 관 관할지방보훈청(보훈과) 또는 보훈지청(보훈과) 보 훈 병 원 처 리 내 용 신 청 접 수 지급자 명단통보 및 제작 의뢰 지급여부 결 정 보훈병원 통 지 지 급 보철구 송부 제 작