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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞 면) 보 철 구 수 리 신 청 서 처리기간 ○ 일 신 청 인 대 상 구 분 보 훈 번 호 성 명 상이등급 및 분류번호 주 소 (전화번호) 보 철 구 명 보철구수리부위 세 부 내 용 가. 나. 다. 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 보철구수리를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 구비서류 : 없음 수수료 없 음 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 신 청 인 처 리 기 관 관할 지방보훈청(보훈과) 또는 보훈지청(보훈과) 보철구 수리업소 처 리 내 용 신 청 접 수 수리업소 수리의뢰 지정통보 심 사 수리업소 ○;민간업소 ○;보훈병원 수리실시