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〔별지제○호서식〕 〔별지제○호서식〕 인정번호 호 원상복구 예외인정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 상호 또는 명칭 대 표 자 또는 성 명(개인) 법인등록번호 (주민등록번호) 소 재 지 또는 주 소(개인) (전화 : ) 위 치 개발 ○;이용 시설설치내용 깊이(m) 직경(㎜) 채수계획량 (㎥/일) 양수설비 내 역 동력장치 (마력) 설치 심도 (m) 토출관직경 (㎜) 양수능력 (㎥/일) 개발·이용기간 . . ～ . . 개발·이용용도 오염·방지시설 내역 예외인정사유(근거) 지하수법 제○조제○항 단서 및 동법시행령 제○조제○호 ○;제○호의 규정에 의하여 위와 같이 원상복구의 예외인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 위의 신청에 의거 원상복구예외를 인정합니다, 년 월 일 특별시장 광역시장 ○인 도 지 사 구비서류 : 지하수의 수위관측망 또는 수질관측망으로 이용할 필요가 있다는 것을 증명하는 서류 또는 지역여건상 복구예외의 인정을 받아야 하는 사유를 증명하는 서류 수수료 없 음 ...○ ○ 민 ○mm×○mm ‘○. ○. ○ 승인 일반용지 ○g/㎡