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경로연금 지급신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 경 로 연 금 지 급 신 청 서 ※ 뒷쪽의 유의사항과 작성방법을 읽고 기재하십시오. 처리기간 ○일 ①신청인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화: ) ②가족 상황 본인과의 관 계 성 명 주민등록번호 동거여부 직 업 월 소 득 ③신청인과 동거하지 아니하는 부양의무자 본인과의 관 계 성 명 주민등록번호 주 소 ④재산상황 □주택( 백만원) □전세보증금( 백만원) □ 월세보증금( 만원) □ 토지(전 ○;답 ○;임야 등 백만원) □ 자동차( 만원) □ 현금 ○;은행예금 ○;주식 등 기타 재산( 만원) 재산 총 합계액 백만원 가구 월간 총 소득액 천원 노인복지법 제 ○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 경로연금지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 ※구비서류 ○.호적등본 ○부 ○.소득 ○;재산관계 서류(소유 부동산의 등기부등본, 소유 자동차의 자동차등록증사본 및 전세 ○;월세계약서사본 ... 등을 말합니다) 각○부 수수료 없음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ‘○. ○. ○ 승인 일반용지 ○g/㎡ (뒷 쪽) 제출하는 곳 주소지 관할 읍 ○;면 ○;동 유의 사항 ○. 경로연금 지급대상자(노인복지법 제○조제○항) 가. 만 ○세이상인 자중 생활보호대상자 나. ○년 ○월 ○일 이전 출생자로서 본인 ○;배우자(사실상의 혼인관계에 있는 자를 포함합니다)와 부양의무자의 소득 또는 재산이 대통