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[별지제○호의○서식] (앞쪽) 고용보험 년 분기 직장보육시설지원금신청서 처리기간 ○ 일 사업장 ①사업장관리번호 ②명 칭 ③대규모기업 ○. 해당 ○. 비해당 ④소 재 지 (전화 : 담당자 : ) 시 설 내 용 ⑤명 칭 ⑥시설장 성명 ⑦소 재 지 (전화 : ) ⑧신 고 일 년 월 일 ⑨보육시설형태 □단독 □공동 ⑩전체보육아동수 (분기말기준) 명 ⑪당해사업장 소속 피보험자의 보육아동수(분기말기준) 명 ⑫피보험자의 보육아동수(분기말기준) 명 신 청 내 용 월 구분 합 계 월 월 월 ⑬보육교사등 수 (보육시설의 장 및 취사부 포함) 명 명 명 명 ⑭고시금액/ 인 ○;월 원 ⑮당해사업장 소속 피보험자의 자녀비율(⑪/⑩) ※소수점 둘째자리에서 반올림 % (○)피보험자의 자녀비율(⑫/⑩) ※소수점 둘째자리에서 반올림 % (○)지원금신청액(⑬×⑭×(○)) 원 (○)계 좌 번 호 은 행 (예금주 : ) 「고용보험법 시행령」 제○조제○항 및 동법 시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 따라 위와 같이 신청합 ...니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○지방노동(청 ○;사무소)장 귀하 구비서류 ○. 직장보육시설인가증 사본 ○부(최초 신청시에 한합니다) ○. 보육교사등의 자격을 증명할 수 있는 서류 및 근로계약서 사본 ○부(최초 신청시에 한합니다) ○. 직장보육시설을 설치 ○;운영하는 사업주임을 증명하는 서류 ○부(공동시설인 경우에는 대표사업주를 증명하는 서류를 포함합니다) ○. 보육교사등의 임금대장 및 출근부 사본 ○부 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※접 수 접수연월일 접수번호 처리부서 선 결 청(소)장 과 장 담 당 . . . ※처 리 ①보육교사 등 수 명 ②고시금액/인 ○;월 원 ③피보험자의 자녀비율 % ④지 급 결 정 액