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위임장(진료내역통보서비스)

위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. (위임인) 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : ※ 첨 부 서 류 ○. 위임자 인감증명 ○부. ○. 주민등록등본 ○부.(관계가 확인 안될 경우 관계를 확인할 수 있는 호적등본) ○ 년 월 일

서 식 명 : 위임장(진료내역통보서비스)
카테고리 :법률서식 > 기타
서식포멧 :
서식조회 : 24
다운로드 : 205
문서번호 : 1D2-4-97994

TAG : #위임 #위임장 #진료 #내역 #통보 #서비스

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